医改“猫捉老鼠”的游戏折腾着整个社会

引言：在生活中，猫是老鼠的天敌。但是，猫捉到老鼠之后却不是立刻吃掉，而是先将其放掉，让它逃窜，然后再将它抓住；如此反复几次，直到老鼠没有力气逃跑，或是绝望到放弃逃走的机会，才被猫吃掉。这种死亡的方式对于老鼠来说，实在比痛痛快快地被吃掉残忍的多........

医疗是重大民生项目之一，新医改8年来，各级政府投入了7万多亿的资金，然而老百姓的看病负担却并没有减轻，个人卫生支出更是不降反升，大医院一号难求的局面仍然没有改变。8年时间，抗战都胜利了，而医改却裹足不前，甚至比原先更糟糕了，原因何在呢？
在笔者看来，这是因为在医疗不能市场化的改革基调下，我们出台的一系列政策和措施，表面上看都是为了减轻老百姓的看病就医负担而出台的。但从结果看，却都让有关部门的权力越来越大，权力的干预完全破坏了医药行业正常的市场竞争，权力寻租、权钱交易、药价虚高、药械回扣、过渡医疗、医患冲突等一系列问题愈演愈烈，老百姓看病更贵、更难了。新医改8年来，有关部门不断地将自己不当管制的恶果巧妙地转化为进一步加强不当管制的理由，使得医改就像猫捉老鼠的游戏一样，折腾着整个社会，让改革举步维艰，甚至严重倒退。
猫捉老鼠的游戏之一：医疗不能市场化即行政化的改革方向不仅没有减轻老百姓的看病负担，反而加剧了老百姓的看病难题
新医改伊始，有关部门将老百姓看病难、看病贵的原因归咎于医疗市场化，因此改革确定了坚持政府主导的方向。在政府主导的改革基调下，卫生行政部门获得了本轮医改的主导权，开启了医疗行政化的改革道路。这其中最典型、最具有代表性的就是被誉为“最彻底医改样本”而向全国推广的“安徽模式”。
所谓安徽模式，核心就是医疗市场的全面行政化。其逻辑是通过政府主导的集中招标采购降低药价、实行零差率破除“以药补医”、政府财政补贴医院实行“收支两条线”，政府重新定位各级医疗机构职能，行政强推分级诊疗，并进行卫生人事改革。改革的最终目标是从降药价入手，建立“维护公益性、调动积极性的可持续性发展机制”，彻底取代医疗机构的“以药补医”，破解群众看病难、看病贵。
然而，号称最彻底医改样板的安徽模式却收到了适得其反的效果。改革后，病人的看病费用并未真正下降；由政府有关部门主导的卫生人事改革并没有形成优胜劣汰，反而却引入了大量‘只拿钱、不干事’的“三亲六戚”，在吃大锅饭的行政化机制下干好干坏一个样、推诿病人的情况日益严重，结果反而加剧了患者看病难题。因改革难以为继，安徽先后放弃了这种改革策略。但是，与“安徽模式”破产相对的是，时任安徽省副省长、安徽医改的操盘手则调任京城，实现了正部级的跨越。
虽然“安徽医改”失败了，但是有关部门通过为安徽医改树碑立传的方式抓牢了医改的主导权，行政化的改革方向让主导医改的官员通过改革获得了支配医疗机构人、财、物的巨大权力，权力寻租、权钱交易的情况十分普遍，这其中最典型的例子就是基本药物制度和药品集中招标采购。
猫捉老鼠的游戏之二：基本药物制度非但未能减轻老百姓的就医负担，权力寻租反而导致***丛生
面对老百姓日益沉重的看病就医负担，有关部门认为是因为我国缺乏基本药物制度。为此，手握着医改主导权的卫生部门提议建立国家基本药物制度。为了落实国家基本药物制度，政府委托卫生部门牵头着手制定基药目录。在基药政策的实施过程中，由于有关部门强制规定所有政府办医疗机构必须配备一定比例的基药，并且在治疗中要优先使用，遴选入目录的基本药物将全部纳入医保目录予以报销，且报销比例明显高于非基本药物。为了自己的药品能够进入目录，各药企八仙过海、各显神通，找关系跑路子批条子巨资攻关负责目录遴选的卫生部门，甚至付出药品50%的利润也在所不惜。
事实上，世界卫生组织推出基本药物制度，主要是为了满足非洲等缺医少药地区和极端贫困国家的基本医疗需求，而我国目前与这些地区的状况有天壤之别。我们的老百姓面对的是药价虚高、回扣泛滥、药物滥用的问题，而有关部门开出的却是解决缺医少药地区问题的药方，结果显然就首鼠两端了。
因此，虽然基药目录对保障人民群众用药，减轻群众医药费用负担的作用有限，但是掌握着目录遴选的权利却让有关部门获益颇丰。如，2014年媒体曝光的广东省基药***案——包括广东省卫计委基药处长伍新民在内的多人被有关部门调查。
猫捉老鼠的游戏之三：有关部门将患者看病难、看病贵的原因归结于医疗机构的“以药补医”，为了破除“以药补医”，有关部门出台了药品集中招标采购和零差率政策来降低药价，但是权力寻租反而导致医疗机构药价虚高越来越严重
面对不断攀升的医药费用，有关部门认为老百姓“看病贵”的主要原因在于医疗机构“以药补医”。为了破除医疗机构的逐利机制，降低虚高药价，有关部门先后出台了省级药品集中招标采购和零差率管制政策。
但是，在集中招标采购的前提下，禁止医疗机构获取药品购销差价收益的零差率政策破坏了市场竞争，违反了市场规则，反而倒逼药企在公立医院市场形成了“高定价、大回扣”的营销策略。为了自己的药品可以在招标中中一个金标，留出给医生的回扣，药企便花巨资猛攻主导药品招标的有关部门。根据媒体报道及业内人士爆料，药厂用于公关药品集中招标采购主管部门的贿金占到药价的5%左右,以2016年我国公立医院药品采购金额1万亿元计算，即用于公关有关部门的***金额高达500亿元，更别论其它了。
在权钱交易的黑幕下，省级药品集中招标不仅没有降低药品价格，反而导致药价虚高等问题且愈演愈烈。价格虚高1300%的芦笋片、2000%的盐酸恩丹西酮、2100%的克林霉素磷酸酯、6600%的奈福泮、9137%的葡醛酸钠注射液等都是招标采购招出来的。事实上，省级药品集中招标采购十几年来，尽管已经“改革”、“完善”了无数次，但其权力寻租、维护部门利益、制造巨大***链的格局从来都没有改变过。
实际上，造成医改种种乱象的原因根本就不是“以药补医”，反而正是以破除“以药补医”为借口出台的系列不当管制政策（包括集中招标采购、零差率）。就“以药补医”而言，一种是明补，即医院公开获得的药品购销差价收益；另一种是暗补，即收受的药品回扣；药价虚高和药物滥用的真正原因，不是“明补”，而是“暗补”。医院公开的“明补”与医生隐性的“暗补”之间是此消彼长的关系，禁止“明补”必然倒逼“暗补”的泛滥，放开“明补”就能够有效遏制“暗补”。当前的零差率政策正是禁止了“明补”，反而倒逼甚至加剧了“暗补”的泛滥。
猫捉老鼠的游戏之四：有关部门坚持认为药价虚高是“流通环节过多、层层加价”所致，因此推出“两票制”政策压缩药品流通环节，降低药价
面对不断攀升的药品价格和老百姓居高不下的看病就医费用，有关部门又坚持认为是药品流通环节过多、层层加价推高了药价。并坚持认为实行“两票制”可以压缩流通环节，降低药价。
众所周知，我国医疗机构的药品价格是由有关部门主导的药品集中招标采购确定的，不能讨价还价。因此，药品价格高低和流通环节的多少并没有关系，无论流通环节是“两票制”还是“多票制”，医疗机构的药品采购价格都是招标确定的中标价。实际上，是集中招标采购和零差率两项政策叠加导致药价虚高严重，为了洗出中间的贿金，导致药价层层倒扣，致使流通环节过多、过滥。2010年福建省的“两票制”改革经财政部调查发现并不能真正降低药品价格就是明证。
目前，药品在流通中有“低价开票”和“高价开票”两种模式，但是“低开模式”的明显弊端就是低开的出厂价和虚高的中标价之间差距特别大，极易曝光药品价格的真实信息，戳穿药品集中招标导致药价虚高的黑幕，致使社会各界要求取消药品集中招标采购的声音此起披伏。有关部门为了保住药品招标的奶酪，就必须让药厂抬高出厂价，而“两票制”则恰好能够帮助有关部门实现这一愿望。在“两票制”下，通过药品流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，药厂必须抬高出厂价通过“高开模式”洗钱，使高额的药品回扣成为出厂价的构成部分，如此一来，中标价与出厂价之间就不会存在很大的差价空间，掩盖了招标导致药价虚高的事实，让外界找不到取消药品集中招标采购的理由，从而保住了自己的奶酪——主导药品集中招标的大权。
综上所述，新医改8年来，有关部门看似处处为民着想，实则以人民的利益作为幌子，抛出一个个看似为民谋利的好方案、好办法，实则是以各种理由作为自己扩大权力、攫取私利的工具，屡屡把自己不当管制所导致的问题当做进一步加强不当管制的借口，导致医改就像猫捉老鼠一样，被玩弄于鼓掌之中；最终让自己名利双收，却让老百姓付出了惨重的代价。
对于医改，我国社会主义市场经济体制决定了我们的医疗卫生体制必然是市场化的，任何取消或禁止市场化的政策或手段都不可能真正消灭市场化，只会倒逼甚至衍出隐性的市场化、地下的市场化。医改要想取得成功，只有允许市场化，用市场化手段而不是行政计划，才能取得成功。
但是，这样的改革不但会让有关部门失去权力，而且会丧失与此相伴的巨大利益，改革的难度就可想而知了。