“削足适履”的分级诊疗，必将让看病更难、更贵

推进分级诊疗已成为医改的核心话题，有关部门出台了多个文件，从不同角度、不同领域明确提出推进分级诊疗。大家都知道，欧美、日本、台湾等国家和地区的患者看病就医都是先找私人医生或者基层医疗机构，有了疑难杂症或者重症之后再转到专科医院或者大医院。这些国家和地区之所以能形成分级诊疗的良好状态，根本原因在于其基层医疗机构有能够取得患者信任的医生。而我国基层医疗机构“大锅饭”的体制决定了不可能有真正的医生，没有真正的医生，让患者优先到基层就医，不是让他们送死吗？
事实已经证明并将继续证明：卫生行政部门作为公立医疗机构“总院长”的身份不被废除、医疗服务资源由政府配置而不是由市场配置的背景下，强推分级诊疗，强迫患者优先到基层就医，犹如削足适履，不但不会解决问题，反而会让既有的问题更加严重。
理由何在？
第一，老百姓蜂拥至又贵又难的大医院去看病的原因不是老百姓“愚不可及”，而是基层医疗机构没有真正的医生，“大锅饭”的体制摧毁了基层服务体系，强制老百姓到基层就医无异于将老百姓再次往火坑里推
有人将大医院人满为患、基层医疗机构门可罗雀的原因归咎于患者“有病乱投医”。
老百姓不到基层、偏偏蜂拥至大医院看病，真的是他们“愚不可及”，愿意舍近求远、弃贱图贵吗？
绝对不是。群众的眼睛是雪亮的，他们对于自家附近的那个基层医疗机构非常了解，那里有没有能治病的医生，他们比政府官员更加清楚。在基层医疗机构被误诊或被耽搁的惨痛经历，让他们不敢拿生命和健康冒险。
尽管卫计委一再宣称，经过几年的努力，基层医疗机构的硬件水平和服务能力都得到了显著的提高，70%的疾病都可以在基层解决。他们还会拿出一系列数据，诸如学历、职称、人数、年龄等，来证明最近几年基层医疗机构医生的服务水平有了明显的提高。但是，没有人相信，因为在财政包养基层医疗机构的情况下，基层医生的收入不到城市大医院医生的四分之一。基层不但待遇低，条件差，而且锻炼和晋升的机会少。在这种情况下，真正有水平和能力的医生怎么可能呆得下去呢？愿意呆在基层的，绝大部分不过是一些空有文凭和资质的庸医和一些吃闲饭的七大姑、八大姨。北京丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩在接受媒体采访时说，由于基层医生待遇低、社会地位低，发展空间狭窄，最近几年不但未能吸引优秀医生下沉到基层，而且基层原有的骨干力量在加剧流失。
由此可见，患者涌向大医院、不到基层就医的症结不在于患者的“愚蠢”、“病急乱投医”，而在于行政手段配置资源的必然结果就是基层不可能有真正的医生——卫计委“收支两条线”、财政养医的“大锅饭”体制让基层医疗机构不但失去了活力，而且失去了能够治病的医生。病灶出在有关部门自己身上，无论有关部门用什么办法去吸引、限制甚至逼迫患者优先去基层就医，患者都不会接受这种削足适履的安排。因为，生命是最宝贵的。
第二，分级诊疗并不是一种制度，而是良好制度运行出的一种状态和结果。实践证明，没有良好的制度“土壤”，就不可能形成分级诊疗的良好状态。
无论是美国、英国、德国、日本，还是台湾地区，虽然把分级诊疗设定为医疗制度追求的目标，但都没有把分级诊疗作为一个单独的政策，用单独的法律和规章来强制患者到基层就医。这些国家和地区之所以形成了分级诊疗的结果，关键在于两个制度：开放的竞争性的医师自由执业制度和以私立诊所为主的医疗机构开业制度。在医生自由执业和医疗机构自主开业的制度“土壤”下，即在市场配置医疗服务资源的“土壤”下，医疗服务资源的配置会自发的适应和符合患者的需求。在这种制度环境下，优秀的医生自然会下沉到基层开办自己的诊所，哪里有患者，哪里就有优秀的医生和医疗机构，遇到大病，他们就会利用自己的专业知识帮患者找最合适的医院，基层有了优秀的医生，患者自然就会优先到基层就医，分级诊疗的状态会自然而然的形成。
反之，如果以计划经济的思维、以行政手段来配置医疗服务资源，让患者的需求适应和符合政府的“规划”，就永远不可能形成分级诊疗这一理想的状态，因为政府官员不可能知道哪个地方的医疗服务服务需求大、哪个地方的医疗服务需求小、某个地方的医疗服务需求发生了什么变化，也不可能搞清楚哪个医生的水平高、哪个医生的水平低，官员们坐在办公室里“规划”出来的医疗服务体系与实际的需求相比必然是相差万里。只有市场才知道需求在哪里。
英国的分级诊疗备受称赞。很多人都误以为英国的分级诊疗体系是政府配置医疗服务资源的结果。实际上则恰好相反，英国的分级诊疗就是建立在高水平医生自由执业的基础上，是市场配置资源的结果。在NHS体系里，患者虽然首诊必须经过基层的家庭医生，也就是初级医疗保健服务的守门人GPs（general practitioners），但这些家庭医生绝大部分都是私人开业，其执业的地点、收入的高低都由市场竞争决定而不是由政府的考核评估决定，签约的病人越多收入就越高，反之，收入就越少，甚至要失业或改行。在自由执业的环境下，家庭医生之间的竞争十分激烈，为了获得更多的客户，也就是患者，他们很乐意也必须下沉到乡村和社区，接近患者，只有为患者提供优质、高效、便捷的服务，才能得到患者的签约，才能体现自己的价值。另外，这些家庭医生都接受过非常严格的英国精英医学教育，经过5年医学教育后，再经过2年住院医师基础培训和3年全科专科培训，才能注册成为家庭医生，在医疗服务水平和技术上，与专科医院的医生相比，家庭医生具有极强的竞争力，这是他们获得较高收入的前提条件，也是他们获得患者信任和选择的基础。
实际上，分级诊疗在我国也不是什么新鲜的概念，2009年4月出台的《中共中央国务院关于深化医院卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）明确要求“逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”；2012年出台的《关于县级公立医院综合改革试点意见》（国办发【2012】33号），提出“使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”的目标；为了实现这些目标，有关部门不仅大力宣传，而且采取多种措施强力推进，例如将大医院就诊的医保起付线调高、报销比例调低，将基层医疗机构就诊的医保起付线调低、报销比例提高，扩大大医院和基层医疗机构服务价格的差距，控制大医院扩张，搞“拉郎配”、把大医院和基层捆在一起的“医联体”，建立只有取得基层医生的转诊证明后才能到大医院就医的规定和流程……等等，但这些强有力的措施都未能把患者留在基层。
原因何在？在于我国缺乏培育分级诊疗这一状态的制度“土壤”。
长期以来，我国的医疗服务资源不是由市场配置，而是由政府来配置，形成了管办不分的医疗卫生服务体制，卫计委既是“裁判员”又是公立医疗机构的“总院长”，公立医疗机构处于绝对垄断地位，政府每年都对公立医疗机构进行直接的补贴，民营医疗机构缺乏与公立医疗机构公平竞争的环境。公立医疗机构被定性为事业单位，医生的身份不是自由职业者，而是 “单位人”。卫计委所推行的“多点执业”与让医生成为“社会人”的“自由执业”相比完全不是一个概念，并没有改变医生“单位人”的身份，并不意味着卫计委放开了对医生这一资源自由流动的限制，而且“多点执业”明显违反劳动法、合同法。
综上所述，实现分级诊疗目标的路径和办法很简单，那就是卫计委要简政放权，要解放医生，而不是强迫患者。唯有建立医生自由执业的制度，促进医生从“单位人”向“社会人”的转变，打破管办不分的体制，取消对公立医疗机构的直接补贴，为不同性质的医疗机构创造公平竞争的环境，有水平、有能力的大医生、名医生才会自发的下沉到基层，或开办自己的诊所，或者收购现有的公立基层医疗机构，以精湛的技术和良好的信誉，承担起患者健康守门人的角色，有序、快捷、方便、低耗、有效的分级诊疗状态就会自然而然的形成。否则，牢牢抓住部门配置资源的权力不放，用行政办法把患者往基层赶，以削足适履的方式搞分级诊疗，牛不喝水强按头，其结果必然是适得其反，基层医疗机构“无人问津”、大医院“一号难求”的状况会更加的严重，患者看病将更难、更贵。